民盟动态
案由：
按照国家对医改工作的统一部署，从2011年起，广东省推行了基层医疗机构综合改革，主要措施：一是将城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室纳入公益一类事业单位进行管理，作为全额拨款事业单位。二是推动基层医疗机构人事制度综合改革，实行定编定岗不定人的人事管理方式，建立基层医务人员绩效考核制度。三是在基层医疗机构全部配备和使用国家基本药物，并实行“零差率”销售。这些改革措施强化了政府对基层医疗机构的保障责任，保障了基层医务人员的待遇，减轻了基层医疗机构的创收压力，减轻了群众看病负担，挽救了一些过去难以依靠自身收入维持运营的基层医疗机构。
但是，从促进基层医疗机构可持续发展来看，这一改革又带来一些新的问题：一是基层卫生机构“推病人”现象普遍。基层医务人员工资收入“旱涝保收”和推行药品“零差率”后，一些基层医疗机构看病不积极，认为无利可图、还要承担医疗风险，对病人一推了之。二是基层医疗机构规模小、人员少，对工资待遇实行二次分配带来较大内部矛盾，造成全员聘用、岗位设置、绩效考评基本上流于形式，并未形成能上能下、能进能出、能高能低的改革目标。三是与医院的医务人员相比，基层医疗机构高级专业技术岗位少，医务人员职称聘任难；加上与职称评审相关的继续医学教育难、科研立项难、带徒带教难，导致基层医务人员难以长期扎根基层、人才队伍建设难持续。一些基层医疗机构医技人员不足的矛盾逐渐显现，检验、药房、影像、B超等一些技术科室只有一人，超负荷工作，无法轮班休息，更难以进修培训。四是技术水平难以维持。基层医疗机构难以获得上级医疗机构对其进行的质量控制和技术指导，导致医疗护理操作不够规范、医疗护理缺陷难以控制，病案处方书写不规范。五是一些病人选择到基层医疗机构就诊或从医院准入基层医疗机构实行康复期跟踪治疗、取药后，发现自己过去常用的药品并未配备，又重新反流回医院，给群众看病带来不便。
深圳市在基层医疗服务体系建设上，不断完善“政府主导、院办院管、社会参与”的基层医疗机构管理体制，持续推进医院-社区一体化运作，有效化解了上述问题，促进了基层医疗机构的可持续发展。
深圳基层医疗机构的主要运行机制：
1．人才保障机制。一是基层医务人员与医院员工实行统一管理；在相同专业类别、同等工作量的前提下，在工资分配上向基层医务人员倾斜。二是建立了医院专家定期到基层医疗机构服务的强制性制度，政府举办二级以上医疗机构的内科、儿科、妇科、中医科、预防保健类卫生专业技术人员在受聘高级专业技术资格前，必须到所在地基层医疗机构累计工作半年以上，每次工作时间不少于2个月。举办医院根据基层医疗机构的需求，定期派出临床科室具有副主任医师职称以上的医师，到基层医疗机构坐诊、业务指导、举办讲座、授课演练、检查评估等，保证每周至少有两个半天有副主任医师职称以上的专家坐诊。三是医院把对基层医疗机构医务人员的培训项目纳入医院整体培训计划。四是部分基层医疗机构建立了“名中医工作室”，统一安排全市的名中医定期轮换到工作室坐诊，推动了中医适宜技术在社区的广泛运用。
这一技术支援机制，一方面从专科角度对社区的全科诊疗进行有效补充，发挥专家的传、帮、带作用，帮助基层医疗机构提高医疗水平；另一方面宣传了医院，提升专家的知名度，有利于医院和专科医师掌握社区居民的健康需求变化。
2．双向转诊机制。建立医院与基层医疗机构之间的双向转诊制度。一是在举办医院设置转诊服务平台，基层医疗机构上转的患者可通过医院设置的绿色通道优先就诊、优先安排住院；利用医院与基层医疗机构共享的信息管理系统，实现转诊信息的实时交换。二是对于医院转入的患者，则由基层医疗机构负责跟踪、随访、康复治疗，或由基层医疗机构安排家庭病床服务。家庭病床已经纳入社会医疗保险报销范围。首期试点3个病种，心脑血管疾病后遗症康复、习惯性流产女性保胎治疗，癌症患者临终关怀。家庭病床床位费为20元/天，医护人员巡诊费为17元/次，其他诊疗项目收费执行基层医疗机构标准，整体收费水平比三级医院收费便宜20%。
通过医院与基层医疗机构的分工协作，形成了协调通畅的双向转诊机制，合理有效地分流病人，提高了卫生资源的利用率。如医院平产分娩的产妇住院2天后下转至社区，由基层医疗机构负责产后访视，覆盖率达98.37%。
3．设备共享机制。一是举办医院统一配备基层医疗机构的医用设备，定期维护，对设备使用人员进行严格的准入和培训，确保医疗质量。二是对于基层医疗机构无法进行的检验项目，由基层医务人员采集检测标本或开具检查单，医院派巡诊车每天到基层医疗机构收集检验标本，或者直接接送患者到医院作进一步检查治疗，并将检测申请单、检查结果报告通过社区健康服务管理系统双向传输。
这一协作机制，为患者提供了便捷、系统的流程化服务，既方便了患者、又节约了卫生资源，提高了诊疗质量。
4．信息沟通机制。一是全市基层医疗机构已为1400多万名居民建立了标准化的数字化健康档案。二是完成了全市基层医疗机构信息系统的大联网，实现了基层医疗机构之间，以及与医院、妇幼保健院、疾病预防控制等机构的数据交换与信息共享。通过打通医院和基层医疗机构之间的信息平台，实现了健康档案共享、药品耗材调配、检验结果传输、数据统计上报、双向转诊信息交换等功能，形成协同医疗，医院与基层医疗机构的医务人员以及居民均可查看和管理健康档案。
5．质量保障机制。一是制定基层医疗机构建设标准，推行人员、设备的标准化配置。二是对从医院进入基层医疗机构工作的人员，进行为期半年的全科医师转岗培训；对于刚毕业2年内转入基层医疗机构工作的人员，参照住院医师规范化培训制度，参加为期3年的全科医师规范化培训，目前已经累计招录学员706名。三是在社区贯彻《深圳市常见疾病诊疗规范》、《深圳市家庭医生服务包》、《深圳市社区中医药适宜技术规范》。四是在565家基层医疗机构开展了家庭医生服务，由举办医院的专科医师与基层医疗机构的全科医师共同组建家庭医生服务团队，为市民提供连续性、综合性的基本医疗服务，以及便捷的预约诊疗、转诊转介服务。卫生行政部门将家庭医生服务的工作量列入考核范围，将考核结果与基层医疗机构补助和医务人员的收入水平挂钩；在分配制度上，向家庭医生岗位医务人员重点倾斜，如福田区政府每月对每名家庭医生提供了800元的补助。
6．激励约束机制。制订了《深圳市社区健康服务整体管理评估标准》，作为全市社区健康服务质量管理和绩效考核评价的依据和标准，从三个方面对社区健康服务工作进行考核评估，包括对举办医院的管理评估、对基层医疗机构的业务评估、邀请第三方机构执行居民满意度调查。基层医疗机构及其举办医院获得政府补助经费金额的多少，与医院管理职能的到位情况、基层医疗机构服务功能的完成情况直接挂钩。从多年的实践经验来看，这种绩效考核与经费分配相结合的机制，有效地促进了举办医院与基层医疗机构建立良好的分工协作。
深圳的基层医疗机构运行机制，具有以下几个方面的优势：一是落实了政府保基本的职能，奠定了社康中心公益性的基础。二是让社区医务人员有了大医院的坚实靠山，有了体面的身份、较好的工资报酬，有利于解决他们的科研课题申报、职称评审和职称聘任等职业发展问题；能够使社区真正需要的医疗人才真正派得下去，解决最基本的人才和技术保障问题。三是促进了医院与社康中心合理分工，形成天然的分级医疗、双向转诊的制度。
建议：
一是对于基层医疗机构的管理体制，不要全国、全省一刀切，由各地根据实际情况灵活调整，总体要求是“维护公益性、调动积极性、保障可持续”。
二是在推进县级公立医院改革中，大力推动县级医院、乡镇卫生院、村卫生室一体化建设，政府负责乡镇卫生院、村卫生室的建设，将乡镇卫生院、村卫生室移交县级医院管理，并对县级医院提供运营补助；鼓励社会医院参与乡镇卫生院建设。
